Telemedicin: Kassetænkning hæmmer norsk fremsyn, men det lysner

Nabolandet Norge giver Danmark reelt baghjul, når det gælder fremsynet satsning på telemedicin og fælles it-infrastruktur for sundhedssektoren, men forunderligt nok har det ikke rykket så meget.

Det lysner dog. For eksempel er en næste generations e-journal på vej ud på mindst 80 procent af sygehusene, og der sættes ekstra ind for at få de modne telemedicin-løsninger bredt ud til mange flere.

Men årsagerne til, at det i mange år rykkede for lidt, er mangfoldige. Sundhedssektoren har for eksempel en konservativ kultur, overenskomster spænder ben og ligeledes en forkert sammensat økonomisk incitamentsstruktur. Den, der ser ligheder til danske forhold, tager næppe fejl.

Forsinkelsens fordel

Bredbåndsdækningen i Norge udgør imidlertid ikke et problem. Benspændene har nemlig effektivt hæmmet en storskalaimplementering af de telemedicinske løsninger, så den løbende udbygning af nettet slår til de fleste steder. Bredbåndsbehov nu og i fremtiden kommer jeg dog ind på i separat blogindlæg.

Men først en beskrivelse af det fremsyn, som landet har udvist.

Først med telemedicincenter

Norge har et “Nasjonalt Center for samhandling og telemedicin” (NST), hvis rødder går helt tilbage til 1987, altså årtier før ordet telemedicin blev taget alvorligt i Danmark. NST blev også den allerførste samarbejdspartner med WHO på området, og det skete i 2002.

Forankringen for NST i 1987 blev hos det statslige Televerket, sygehuse i Nordnorge samt et nordnorsk forskningscenter. Trafikministeren, der også har ansvar for post og tele (samferdselministeren), var med som fødselshjælper. Han foreslog et center med 5-10 ansatte på baggrund af, at der var mangel på sundhedsfaglige specialister i det tyndt befolkede område.

Over 200 involveret

I dag har er det norske forskningscenter for telemedicin m.v. 90 ansatte, hvoraf de 40 er forskere. Yderligere godt 130 er knyttet til Universitetssygehuset Nord-Norge med blandt andet ansvar for it-drift og sekretærtjeneste.

Hos NST udvikles telemedicinske tjenester og administrative i samarbejde med sygehuse, og der publiceres flittigt både videnskabeligt og over for en bredere kreds.

Centret har fire store afdelinger:

  • Innovation og implementering
  • Forebyggelse og egenhjælp
  • “Samhandling” – samarbejde på tværs
  • Kliniske systemer

Patienter uden for hospitalet

”Keeping the patient out of hospital” er ifølge centrets kommunikationschef Randi Laukli det mantra, der arbejdes ud fra. Men vel at mærke under mindst så god behandling som ”in hospital”.

Vi har intet i Danmark, der bare minder NST. I stedet har vi småcenter på småcenter i regioner, kommuner, på universiteter m.v. Der skues dog også mod de norske pionerer. Således har Region Syddanmark og Odense Universitetshospital et samarbejde med NST, oplyser Randi Laukli.

Ens infrastruktur

Norsk Helsenett, der fokuserer på it-infrastrukturen, har heller ikke sin lige i Danmark. Spiren blev lagt hos NST i 1997, men helsenettet i sin nuværende form fik rammen sat i 2009. Selskabet ejes af Helse- og Omsorgsdepartementet.

Opgaven er at varetage både sundhedssektorens og den kommunale omsorgssektors behov for digital infrastruktur og -tjenester, herunder de nødvendige krav til sikkerhed (kryptering m.v) og tilgængelighed. Alt skal ske på økonomisk og effektiv vis, hvilket derfor også indebærer ansvar for nødvendig forenkling.

Norsk Helsenett er altså ikke blot en portal, som sundhed.dk i Danmark, men også en offentlig digital infrastruktur med én ansvarlig.

Lægehuse og sygehuse på

”Alle lægehuse i Norge er på helsenettet, bortset fra de enkelte, hvor ejerne er meget gamle, eller hvor praksis er meget lille,” fortæller Håkon Grimstad, administrerende direktør for Norsk Helsenett, og fortsætter: ”Sygehusene er alle på, ligeså 415 af de 428 kommuner.”

Men oveni kommer fysioterapeuter, tandlæger, ambulancetjenester, genoptræningsklinikker, psykiatri-institutioner og flere andre typer enheder. Med andre ord alle, der har en aktie i at tage vare på borgernes helbred.

Norsk Helsenett har desuden ansvar for at sikre, at de mange forskellige typer sundheds- og omsorgsaktører kan kommunikere indbyrdes.

Anskueliggørelse

Men tilbage til, hvorfor Norge – trods den fremsynede satsning – alligevel ikke er nået så langt som ønskeligt, når det gælder om at få tjenesterne bredt anvendt. Trods det, at NST bruger mange kræfter på at vise lægehuse, sygehuse og mange andre, hvad der er opnået på lignende steder, lige fra videokonferencer og still-fotos inden for dermatologi (hudens sygdomme) til psykiatrisk bistand online, når noget sker akut på en institution.

Sture Pettersen, chef for afdelingen Innovation og Implementering hos ”Nasjonalt Center for samhandling og telemedicin”, peger på, at det jo er ressourcekrævende at få nye tjenester i drift, og at det tager lang tid at få tilpasset ændringsprocesser, så de passer de nye steder. Men derudover peger Sture Pettersen også på andre årsager.

Konservativ helsesektor

”Det drejer sig blandt andet om ændringsvilje i helsesektoren. Den er meget konservativ. Det er klart, at man vil have dokumentation for, at det nye virker, men derfra og så til at få det i drift, bredt ud over hele landet går det ofte i stå,” siger Sture Pettersen, men han tilføjer, at situationen er lysnet i de sidste par år.

”Der er kommet en modenhed på sygehusene. Lægerne er mere åbne,” siger han.

Gale økonomi-kriterier

Kontraproduktivt er dog den økonomiske side af sagen. Der findes lokalt intet økonomisk incitament til ”Keeping the patient out of hospital”.

”Sygehusene tjener for eksempel 40 procent af sine penge på, at patienterne kommer til sygehuset og behandles der,” siger Sture Pettersen. Der tælles antal patienter, antal sengedage, antal ambulante behandlinger med videre.

Fortidige overenskomster

Også hvad angår de praktiserende læger går det galt med incitamentet. De forhandlinger, som fagforeningerne har med staten, reflekterer den gamle måde at gøre tingene på. Ikke for eksempel honorering ved brug af telekonsultation eller kontakt via mail.

”Incitamentssystemet hænger ikke sammen, og jeg fornemmer, at det er et problem, som Norge vist har fælles med Danmark”, siger Sture Pettersen. ”Den behandling, der sker uden for sygehusene må finansieres, som skete den på sygehuset, og lægernes overenskomst må opdateres.”

Kassetænkning i stedet for helhed

Der er for mange niveauer – for mange kasser. Sygehusene er statslige, kommunerne har egen finansiering, lægerne er selvstændigt erhvervsdrivende.

Sture Pettersen nævner i denne sammenhæng den amerikanske, private sundhedsorganisation med læger og hospitaler, Kaiser Permanente, der i øvrigt også rummer sundhedsforsikringsdelen.

”Der har man et fælles ansvar, og der er et meget store fokus på forebyggelse. Successen kendetegnes ved, at patienten holdes rask,” siger NST-afdelingschefen.

Yderligere en udfordring for Norge udgøres af en strikt lovgivning vedrørende patientdata. Tilgangen til patientjournalen kan ikke deles på hensigtsmæssig måde. Ifølge Sture Petterson er den norske lovgivning strengere end den danske.

Pres fra patienter

Men Sture Pettersen nævner også flere forhold, der tæller positivt, og herunder at nutidens patienter forventer en hel anden form for kommunikation og behandling fra sundhedsaktørernes side end den traditionelle.

”Patienterne udgør den største drivkraft for at få en anden form for tjeneste – en, der ikke nødvendiggør, at man skal besøge sygehuset,” siger Sture Petterson.

Kronikerne

Det vil ikke mindst være en fordel for patienter med kroniske lungesygdomme, de såkaldte KOL-patienter. Ifølge Petterson vil sygehusets klinikere (læger, sygeplejersker m.v.) kunne se store effekter ved direkte fjernkontakt med patienterne i hjemmet.

Der arbejdes hårdt på at få en storskalaimplementering af modne telemedicinske tjenester gennemført – tjenester, der for længst har bevist deres værdi hos NST-samarbejdspartnere.

Men der er også to fremtidsrettede store initiativer, der lover godt, fortæller Pettersen. Et regeringsinitiativ og en satsning på næste generation af patientjournaler.

Borgerens egen journal

”Stortinget ønsker, at hver borger skal have sin egen e-journal – eje sin egen journal. Hvordan det skal håndteres, ved vi endnu ikke. Det er en langsigtet satsning, der vil tage mange år”, siger Sture Pettersen.

Lige nu er informationer spredt hos de forskellige sundhedsaktører.

Up to date EPJ

Satsningen på at lave næste generations patientjournaler vedrører i hvert fald 80 procent af Norges sygehuse. De er kunder i et norsk udviklingshus, der arbejder på projektet sammen med NST og nordnorske sygehuse.

”Systemet er i sin første version allerede i test på Universitetssygehuset Nord-Norge, og det forventes at gå i produktion på sygehuset i maj. Derefter følger udbredelse, først til resten af Nord-Norge, ” fortæller Sture Pettersen og fortsætter:

”Systemet rummer ikke blot dokumentation, men udvikles til at blive et værktøj, der varetager de kliniske informationsprocesser. Det skal desuden give støtte for diagnosticering og klarlægning af det fremtidige forløb for patienten, selv når det rækker ind over den kommunale omsorg.”

Følger openEHR-standarder

Ifølge ham bygger systemet på ny teknologi og overholder standarderne i openEHR (Electronic Health Records). Det er en not-for-profit satsning på åbne standarder, der tilgodeser både informationsudveksling og beregningsgrundlag til gavn for patientbehandling og forskning.

Wikipedias definition af openEHR ses her. Organisationen openEHR beskriver selv specifikationerne som følger:

”The openEHR Foundation has published a set of specifications defining a health informationreference model, a language for building ‘clinical models’, or archetypes, which are separate from the software, and a query language. The architecture is designed to make use of external health terminologies, such as SNOMED CT, LOINC and ICDx. Components and systems conforming to openEHR are ‘open’ in terms of data (they obey the published openEHR XML Schemas), models (they are driven by archetypes, written in the published ADL formalism) and APIs. They share the key openEHR innovation of adaptability, due to the archetypes being external to the software, and significant parts of the software being machine-derived from the archetypes.”

Opfølgning

Ifølge Sture Pettersen vil der også blive forsøg, der skal vise, om kommunerne kan bruge den samme journal som sygehusene.

Version 1.0, som nu testes, vil løbende blive udvidet med mere funktionalitet, og udviklingsprojektet forventes afsluttet i 2016.

Tiden vil vise, om Norge omsider får gjort op med konservatisme og kassetænkning. Om Norge får den succes, som den fremsynede satsning burde føre til. For patienterne. For sammenhængen på tværs af sundhedsaktører. For sundhedssektorens økonomi. Og måske tilmed eksportmæssigt.

One response to “Telemedicin: Kassetænkning hæmmer norsk fremsyn, men det lysner

Comments are closed.